یکشنبه, 17 آذر 1398

پنومونی بیمارستانی

پنومونی بیمارستانی

نویسنده: میر قاسم قاسم زاده مترون بيمارستان فرمانيه

امروزه با پیشرفت علم پزشکی و تجهیز بخش مراقبت های ویژه و استفاده روز افزون از دستگاه تنفس مصنوعی(ونتیلاتور), عفونت های بیمارستانی(nosocomial infection) و عوارض استفاده از ونتیلاتور رو به افزایش است . از عوارض مهم استفاده از این دستگاه پنومونی بیمارستانی می باشد که هم موربیدیتی و مورتالیتی بالایی دارد و هم مدت اقامت بیمار در بیمارستان افزایش می دهد و از این طریق بار اقتصادی زیادی را برفردو جامعه تحمیل می نماید. قبل از بحث در زمینه nosocomial infection لازم است تعریف صحیحی از این ترم داشته باشیم, هر عفونتی که پس از 48 ساعت اول از اقامت بیمار در بیمارستان رخ دهد را nosocomial infection نامند البته به شرطی که بیمار در 48 ساعت اول بستری در دوره نهفتگی عفونت نباشد.

  1. Nosocomial pneumonia

یکی از کمپلیکشن های شایع در کودکان تحت رسپیراتور محسوب می شود,پنومونی ,پس از عفونت خونی دومین علت شایع

 (nosocomial infection در ICU ایالت متحده امریکا می باشد و علت نزدیک به 50%مرگها را در ICU اروپا تشکیل می دهد.

2. در برخی از مطالعات حتی شایع ترین عفونت در ICU Ventilator associated pneumonia  ذکر شده است .8. انسیداس NP در امارهای مختلف جهان متغییر است و بسته به فاکتورهای مختلف محیطی و میزبان بین 87%-6/8 % با متوسط 25% متفاوت است.

.ثابت شده است انسیداس NP در بیماران اینتیوبیشن , ریسک NP را حدود 10-3 برابرافزایش می دهد به NP که در بیماران اینتیوبه رخ دهد (VAP) Ventilator associted pneumonia  گویند .

VAP از مهمترین وشایعترین فرم های عفونت بیمارستانی در ICU محسوب می گردد, در امارهای مختلف انسیداس VAP متغییر است و بین 70%-7% با متوسط 47%گزارش شده است, این ععفونت مورتالیتی و موربیدیتی بالایی دارد , در اکثر تحقیقات مورتالیتی بالاتر از 25%را به خود اختصاص داده است و مدت بستری و بالطبع هزینه بستری بیمار را بگونه قابل ملاحظه ای افزایش می دهد , بطوریکه در تحقیقی نشان داده شده هزینه بیماران مبتلا  بهVAP  در مقابل گروه کنترل (بدون ابتلا به VAP ) به 5 برابر افزایش می یابد شایعترین علت  VAP در بیماران اینتیوبه آسپیراسیون یا ورود میکرو ارگانیسم  پس از کلونیزاسیون تراشه, مری و معده به دیستال راههای هوائی بر اثر نقص مکانیسم های دفاعی می باشد.

ریسک فاکتورهای ایجاد Ventilator associted pneumonia  به شرح زیر می باشد:

  1. طول زمان استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی با بروزVAP ارتباط مستقیم دارد , بدین نحو که در برخی از مطالعات ثابت شده است در طی هفته اول از استفاده از رسپیراتور احتمال VAP در هر روز به 3% افزایش می یابد. در تحقیقی دیگر انسیداس VAP به ترتیب در روز 10 پس از اینتیوبیشن 6/5 % , روز 20  9%, و روز  30 به 28% افزایش می یابد, بدین ترتیب ثابت شد هر چه طول مدت ایتیوبیشن  افزایش یابد احتمال این عارضه نیز افزایش می یابد. نشان داده شد از روز 3 اقامت بیمار در بیمارستان ریسک NP افزایش می یابد.
  2. .مصرف قبلی آنتی بیوتیک به مدت حداقل بیش از 24 ساعت , بخصوص در طی 2 هفته اول پس از تهویه مکانیکی.
  3. بیماری زمینه ی ریوی به عنوان مثال COPD
  4. کلونیزاسیون اروفارنکس , تراشه, معده با میکرو ارگانیسم , بخصوص با گرم منفی ها, چرا که ثابت شده است مکانیسم اصلی در ایجاد VAP ریفلاکس باکتریها کلونیزه به ریه است .
  5. .بیماریهای زمینه ای از جمله نارسائی کلیوی.
  6. .اینتیوبیشن مجدد بیماری که از رسپیراتور  OFF شده بود.
  7.  استفاده از (NG) Nasogastric tube  ,به دلیل نقص در اسفنکتر گاستروازوفاژیال و تشدید ریفلاکس . بخصوص استفاده از فرم oral.
  8. شروع تغذیه زودرس در بیماران اینتیوبه , بدلیل دیستانسیون معده شانس آسپیراسیون و پنومونی را افزایش می دهد.
  9. مصرف آنتی اسید یا آنتاگونیست رسپوتر H2 و Sucralfate . در اکثر مقالات رابطه مستقیمی میان مصرف این داروها و بروز  VAP پیدا شد تعداد کمتری از مقالات ارتباط مستقیمی با VAP پیدا نشد.
  10.  Tracheotomy  بطور قابل ملاحظه ای ریسک VAP  را افزایش می دهد, دلیل این همراهی احتمال کلونیزاسیون برونیکال در طی انجام Procedure و Sedation  ممتد پس از انجام آن است.
  11.  جراحی توراسیک و Upper abdomen.
  12. . پوزیشن Supine در بیمار.
  13.  جنس مرد
  14.  کاهش سطح هوشیاری(CGS کمتر از 9) .
  15.  اینتیوبیشن اورژانس
  16. .انجام برونکوسکوپی و یا هر عمل Invasive ,.
  17.  شدت بیماری زمینه ای.
  18. نارسائی تنفسی .
  19. 1انتقال از بیمارستان دیگر.

20.وجود کاتتر ورید مرکزی (CVC)

21   .نوزادان بخصوص Extremly preterm در NICU

 

ثابت شده است موارد ذیل اثر حمایتی برعلیه ایجاد VAP دارد:

1- همراهی مصرف آنتی بیوتیکهای مهار کننده بتالاکتاماز , آمینو گلیکوزید و یا سفالوسپورین های نسل سوم و یا مصرف وانکوماسین , piperacillin tazobatem  بهمراه آمینو گلیکوزید ویا سیپروفلوکساسین احتمال بروزVAP را کاهش می دهد

2.رعایت بهداشت دهان و دندان ,بخصوص به شکل استفاده پروفیلاکسی از کلرهگزیدین بلا فاصبه پس از از اینتیوبیشن .

3. مصرف آنتی بیوتیک توپیکال به محل Trachostoma  در بیماران تراکئوستومی شده , از طریق کاهش کلونیزاسیون در محل

کریتیریای تشخیصی VAP :

اینفیلتراسیون جدید یا مداوم در عکس سینه بیمار اینتیوبه که غیر قابل توجیه باشد (لازم به ذکر است به اینفیلتراسیونی مداوم گویندکه پس از 48 ساعت از بستری بیمار اینتیوبه رخ دهد و برای حداقل 72 ساعت باقی بماند ) ,بهمراه حاقل 2 مورد از موارد ذیل:

1- T>38/3  یا T<35  ,.

2- لکوسیت خون محیطی (WBC) بالای 10000 , یا کمتر از Per/mm3  40000  ویا افزایش بیش از 25%در لکوسیت  های خون نسبت به پایه اولیه

3- ترشحات چرکی تراشه در آسپیراسیون لازم به ذکر است تعریف ترشحات چرکی تراشه شامل هر یک از موارد ذیل می باشد :

الف ) وجود بیش از 25 نوترفیل در هر High power field  

ب ) اسمیر مثبت ترشحات تراشه

ج ) کشت مثبت ترشحات تراشه.

4- بدتر شدن وضعیت تنفسی.

تشخیص قطعی VAP  بر اساس کشت کمی ترشحات تراشه از طریق پرونکوسکوپی Protected  وبه روش (PSB) specimen brush  می باشد, که در این موارد شمارش CFU >=10³  ارزش تشخیصی میکروبی دارد, در صورت انجام کشت ترشحات تراشه به روش

 Broncho – alveolar و lavage (BAL) , CFU بیشتر یا مساوی 10 به توان 4 ارزش دارد . لازم به ذکر است در صورت وجود سلولهای اپی تلیوم اسکوامه 1% >در نمونه ترشحات تراشه به روش BAL ارزش این ترشحات کاهش می یابد چرا که نشان دهنده آلوده شده ترشحات تراشه به ترشحات اروفارنکس می باشد.

اخیرا نشان داده شده است پروکلسیتونین ارزش پروگنوستیک بالائی در ارزیابی پاسخ به درمان بیماران  با VAP  دارد.

ارگانیسم های ایجاد کننده VAP :

در اکثر تحقیقات ارگانیسم  های گرم منفی از خانواده Enterobacteriaceae  (پسودوموناس آئروژینوزا , کلبسیلا پنومونیه, انترو باکتر) شایعترین ارگانیسم ها بودند پس از گرم منفی های ذکر شده استاف اورئوس ارگانیسم رده دوم بود پس از آن انتروباکتر جای گرفت. در تحقیقات کمتری Ecoli  شایعترین ارگانیسم بود, در یک تحقیق شایعترین ارگانیسم ایجاد کننده VAP در بزرگسالان استاف اورئوس ودر کودکان Ecoli وکلبسیلا گزارش شد.

در کل اکثریت مقالات و تحقیقات برغالب بودن گرم منفی ها, که شایعترین آنها پسودوموناس بود تاکید دارند ,در میان گرم مثبت های که منجر به VAP  می گردند استاف اورئوس شایعترین بود.. ممکن است VAP در اثر چندین میکروب ایجاد گردد. (پلی میکروبیال ). ندرتا در چند بیمار با نقص سیستم ایمنی ناشی از کانسر پیشرونده (non HIV) و افراد تحت درمان با گلو کوکورتیکوئید پنوسیستیس کارینی علت VAP بوده است.

همراهی بین نوع میکروب کلونیزه شده با تاریخچه بیمار وجود دارد :

1- مصرف آنتی بیوتیک قبلی همراهی با کلونیزاسیون Acinetobacter  و yeast در بیمار دارد.

2- ترومای مغزی همراهی با کلونیزاسیون استاف اورئوس دارد.

3- اینتیوبیشن قبلی و نارسائی حاد کلیه قبل از بستری همراهی با پسودوموناس دارد

 

مور تالیتی VAP:

در موارد ذیل احتمال مرگ و میر در صورت ابتلاء به  VAP بالاتر است:

1-شمارش پلاکتی کمتر از 150000

2-در گیری بیش از یک لوب در ریه.

3- ارگانیسم های پسودموناس آئروژینوزا ویا Acinetobacter SP به عنوان علت عفونت باشد.

4- مصرف آنتی بیوتیک نامناسب در درمان.

5- بیماری زمینه ای شدید.

در پایان متذکر میگردیم در تحقیقی دوره درمانی  VAP  از 15  روز به 18 روز کوتاه شده است.