سه شنبه, 29 مرداد 1398

آنالیز ABG

آنالیز ABG بخش مهمی از تشخیص و مدیریت وضعیت اکسیژناسیون خون و تعادل اسید و باز است.

اجزای ABG شامل : BE-HCO3-PaCO2- SaO2- PaO2-PH  است.

پارامترهای ABG شامل  PH که اندازه گیری میزان اسیدیته با قلیایی بودن خون است.

در تعریف PH عبارت است از لگاریتم منفی یون H+

در عمل PH یک محلول می تواند از 1 تا 14 تغییر نماید که PH=7  خنثی وبالاتر از 7 قلیایی و زیر 7 اسیدی تلقی می شود.

مثال : PH  شیر معده 2 تا 3 و شیره روده توسط یون بی کربنات قلیایی می شود که بین 7 تا8 می باشد و PH اب مساوی 7 است.

PH با تعداد یون های هیدروژن  H+  در خون نسبت معکوس دارد. هر چه تعداد یون های هیدروژن بیشتر باشد  PH  پایین تر خواهد بود و بالعکس .

مقادیر طبیعی PH خون بین 7/35-7/45 می باشد جهت انجام متابولیسم نرمال لازم است بدن این طیف کوچک از تغییرات را حفظ نماید. در زمانی که PH<7/35  باشد گفته می شود که خون اسیدی و در اصطلاح بیمار اسیدیته و بالای 7/45 خون قلیایی گفته می شود.(در اصطلاح بیمار آلکالوز)

نغییرات شاخص در PH باشد خون بالاتر از 7/8 و زیر 6/8 و در عملکرد سلولی تداخل ایجاد کرده و در صورت عدم تصحیح منجر به مرگ می شود.

*تغییراتی که در بدن در وضعیت اسیدوز اتفاق می افتد:

کاهش قدرت انقباضی قلب – کاهش پاسخ عروقی به کاتکولامین ها و کاهش پاسخ به تاثیر و عمل داروهای خاص می باشد.

*تغییراتی که در بدن در وضعیت قلیایی یا آلکالوز اتفاق می افتد:

در اکسیژناسیون بافتی و عملکرد نرمال عصبی – عضلانی می باشد.

بنابراین بدن چگونه می تواند این تنظیمات را به عهده بگیرد؟

این کار به عهده سیستم بافری است که در سیستم تنفسی و کلیه ها انجام میشود.

CO2 در خون به سمت ریه ها حمل می شود جایی را مقادیر اضافی CO2 با اب تولید HCO3 یا اسید کربنیک می کند, ریه ها به وسیله افزایش یا کاهش تعداد و عمق تنفس CO2 را تثبیت می کنند و کلیه ها بوسیله حفظ و یا دفع HCO3 توسط ادراراین تعادل را انجام می دهند.

در تفسیر اختلات باز و اسید 4 اختلال داریم . اسیدوز تنفسی و متابولیک / آلکالوز تنفسی و متابولیک اسیدوز تنفسی بوسیله PH<7/35 همراه با مقادیر PCO2>45 mm/hg مشخص می شود.

میزان طبیعی 35-45 mm/hg=pco2

Pco2  توسط متابولیسم سلولی ساخته و از طریق ریه ها دفع می گردد.هر وضعیتی که منجر به هیپوونتیلاسیون یعنی حبس co2  شود می تواند باعث اسیدوز تنفسی گردد.

این وضعیت ها شامل:

1- دپرشن سیستم اعصاب مرکزی ناشی از ضربه های مغزی

2- دپرشن سیستم اعصاب مرکزی ناشی از سداتیوها و نارکوتیک ها

3- اختلال عملکرد تنفسی ناشی از صدمات نخاعی – بیماری های عصبی – عضلانی

4- بیماری های ریوی نظیر اتکلتازی – پنوموتراکس –  امبولی وسیع ریه.

5- هیپوونتیلاسیون ناشی از درد – صدمات یا دفرمیتی قفسه سینه و اتساع و دیستانسیون شکم می باشد.

علائم شامل:تنفسی – قلبی و عروقی – عصبی می باشد.

سیستم تنفسی : تنفس سطحی – دیسترس تنفسی – دیس پنه.

سیستم قلب و عروق : تاکیکاردی – دیس ریتمی

سیستم عصبی :کانفیوژن – احساس بی قراری – سر درد

 

اگر co2↑ به شدت بالا برد و خواب آلودگی و عدم پاسخ به تحریکات دیده می شود

علائم پاراکلینیکی در ABG:

تغییرات عکس داریم PCO2↑ وph↓

 

درمان : بر طرف کردن علت می باشد که منجر به تصحیح تنفس شود در نهایت تنفس مکانیکی.

اسیدوز متابولیک : HCO3 بی کربنات موجود در خون است و یک پارامتر متابولیک محسوب می شود.

به وسیله سطح HCO3 (بی کربنات) کمتر از 22 mecq/lit میلی اکی والان می باشد.

 

میزان طبیعی  HCO3 :PH<7/35  تعریف می شود.22-26 mm/lit

اسیدوز متابولیک بوسیله کمبود باز در خون و افزایش بیش از حد اسید ها به جز اسید کربنیک ایجاد می شود

 

عوامل ایجاد کننده اسیدوز متابولیک :

کاهش باز به اسهال(DIARREA) فیستیولهای روده ای

افزایش اسید به علت نارسایی کلیه – کتو اسیدوز دیابتی – متابولیسم هوازی – گرسنگی طولانی – مسمومیت با سالیسیلات.

 

نشانه های اسیدوز متابولیک:

سیستم در اعصاب مرکزی : کما – کاهش سطح هوشیاری – کانفیوژن – بی قراری – سر درد

در سیستم گوارشی : استفراغ – تهوع

در قلب و عروق : دیس ریتمی

در ریه : جهت جبران PH – تنفس کاسمال KUSSMAL

الکوی تنفسی غیر طبیعی ناشی از ورزش شدید و یا اسیدوز متابولیک است جهت جبران PH

درمان : بستگی به علت و برطرف کردن علت دارد استفاده از بی کربنات با احتیاط باید انجام شود که بیمار به سمت آلکالوز متابولیک و Na↑ نرود.

آلکالوز تنفسی : هر گاه PH>7/45 و Pco2<35  باشد به ان الکالوز گفته می شود.

به عبارت دیگر هر وضعیتی که باعث هیپرونتیلاسیون یعنی منجر به دفع زیاد Co2 شود الکالوز تنفسی می باشد.

این عوامل  شامل : اضطراب  - سر درد – افزایش نیاز متابولیک مثل تب – سپسیس – تیروتوکسیکوز داروهای محرک تنفسی( دوز بالای پروژسترون و مصرف بیش از حد سالیسیلاتها) و ضایعات اعصاب مرکزی می باشد.

علائم شامل :

سیستم عصبی : تاری دید – کانفیوژن – مورمور – گزگز – احساس سبکی در سر و عدم توانایی در تمرکز – خشکی دهان – تعریق – اسپاسم تتانیک

قلبی و عروقی : هیپو کالمی k↓←اریتمی قلبی – کرامپهای شکمی

درمان: رفع مشکلات اولیه.

این بیماران به صورت دراماتیکی خستگی عضلات تنفسی به علت اافزایش تعداد تنفس ,که بایستی مانیتور شوند.

الکالوز متابولیک :

همانطور که گفتیم Hco3 بی کربنات موجود در خون است.

در ABG , Hco3  بالای 26mm/lht میلی اکی والان به همراه PH>7/45  داریم.

یعنی افزایش مقادیر باز یا از دست دادن بیش از حد اسید (بجز اسید کربنیک )

مثال : کاهش اسید کلریدریک به علت استفراغ های مکرر یا ساکشن لوله معده  و یا علل افزایش باز

شامل: مصرف بیش از حد انتی اسیدها – زیاده روی در مصرف بی کربنات و با استفاده از لاکتات در دیالیز – تجویز بیش از حد دیورتیک ها – ترانسفوزیون مقادیر بالی خون (سیترات عاملی برای تولید بی کربنات است.)

علائم: شامل علائم نرولوژیک – اسکلتی عضلانی است.

نرولوژیک: تشنج و کما – اختلالات جهت یابی – لتارژی (خواب آلودگی) – dissiness

اسکلتی عضلانی :تتانی – کرامپ های عضلانی – انقباضات عضلانی – ضعف

ممکن است تهوع و استفراغ  و دپرشن تنفسی نیز وجود داشته باشد

در بین اختلالات اسید وباز الکالوز متابولیک از همه مشکل تر است. ترشح بی کربنات بوسیله کلیه توسط برخی داروها مثل استازولامید قابل تحریک است ولی بر طرف شدن اختلال اهسته است.

ارزیابی ABG :

گفتیم که ABG جهت ارزیابی بالانس اسید وباز و هم وضعیت اکسیژناسیون فرد بکار می رود.

در ارزیابی ABG  تمرکز بر روی 3 فاکتور Paco2- PH  و HCO3  می باشد.

مرحله اول ارزیابی PH و این که ایا در مرحله نرمال – اسیدی و یا قلیایی است.

مرحله دوم ارزیابی Paco2 که اگر در خلاف جهت تغییرات PH باشد مشکلات تنفسی است.

مرحله سوم ارزیابی Hco3 است که اگر تغییرات ان در جهت تغییرات PH  باشد مشکل متابولیک است.

مرحله چهارم ارزیابی Pao2  و بعد BE مقادیر اضافه یا کمبود سطح بی کربنات در سیستم است نرمال ان بین +2 و-2  میلی اکی والان در لیتر است(-2 نماینگر اسید غیر غرار ویا اسید متابولیک و -2 نماینگر باز است)

مثال : خانمی 62 ساله به علت حمله قلبی شدید آسم دذر ICU  بستری است  او دچار تنگی نفس  پیش رونده از 3 ساعت قبل از بستری شدن است .ABG به قرار زیر است : 

اسیدوز تنفسی   

PH=7/22

PaCO2=55

HCO3= 25

در ABG واژه جبران یعنی چه ؟

همانطور که قبلا گفته شد : هنگامیکه یک اختلال اسید – باز اتفاق می افتد بدن انسان تمایل به جبران دارد. به یاد داشته باشید که ریه ها و کلیه ها اولین پاسخ سیستم بافری بدن هستند بدن می کوشد تا بر اختلال تنفسی و متابئلیک فائق اید تاPH به مقادیر نرمال برگردد.

یک بیمار ممکن است دچار عدم جبران – جبران ناقص – جبران کامل باشد.

در عدم جبران PH غیر طبیعی وPaco2  یا Hco3 غیر طبیعی می باشد

اسیدوز تنفسی جبران نشده

PH=7/25

PaCO2=50

HCO3= 22

در جبران ناقص هر سه پارامتر غیرطبیعی هستند.این حالت نمایانگر این است که مکانیزم های جبرانی فعال شده ولی هنوز موفق به اصلاح کامل PH  نشده اند.

اگر هر 2 هم جهت باشند بدن در حالت جبران عدم تعادل است.

تشخیص اسیدوز متابولیک با جبران ناقص توسط سیستم تنفسی است.

جبران ناقص

PH=↓7/30

PaCO2=↓25

HCO3=↓ 12

در جبران کامل PH طبیعی ولی دو پارامتر دیگر هر 2 غیر طبیعی هستند اگر میزان PH بین 7/40 تا 7/30 باشد علت اولیه اسیدوز است.

اگر میزان PH بین 7/45 تا7/40 باشد علت اولیه الکالوز است.

 

 

الکالوز متابولیک –اسیدوز تنفسی

جبران کامل

 

PH=7/42

↑ PaCO2=50   

   ↑      HCO3= 32

اگر Pco2  وhco2 در جهت مخالف یکدیگر تغیی نمایند بیمار دچار عدم تعادل مرکب است.

اسیدوزتنفسی +اسیدوز متابولیک (به علت ایست قلبی – تنفسی +اسهال)

PH=7/22

PaCO2=↑55

20↓HCO3= 

هر چند که تمرکز بر اختلالات اسید و باز است گفتیم ABG جهت ارزیابی وضعیت اکسیژناسیون خون قابل استفاده است.

فاکتوری که در این مورد ABGباید به ان توجه کرد Pao2 است که مقادیر نرمال ان 80-100 mm/HG میباشد

مقادیر کمتر از 80 میلی متر جیوه بسته به سن بیمار می تواند نشانگر هایپوکسمیا باشد.

هایپوکسمی به معنای پایین بودن اکسیژن در خون شریانی است و هایپوکسی به معنای پایین بودن اکسیژن در بافت است که خطرناک است.

4/وزن بدن*کمبود باز = دوز بی کربنات مورد نیاز

نصف مقدار در ابتدا و نصف دیگر 20 دقیقه پس از کنترل نمودن ABG داده میشود

02.SAT درصد اشباع هموگلوبین با اکسیژن را نشان می دهد که 96-99% می باشد.