روشي جهت ارزيابي ريسك خطر Failure mode & effects analysis (FMEA)
پايه و اساس FMEA:
- چه خطايي ممكن است رخ دهد؟
- احتمال وقوع اين خطا و آثار و پيامدهاي آن كدام است؟
- احتمال شناسايي و كشف اين خطا پيش از وقوع چقدر است؟
اقدامات پیشنهادی |
قابلیت شناسایی خطا |
میزان وقوع خطا |
شدت خطا |
کنترلهای جاری |
علل بروز خطا |
حالت بالقوه خطا |
شرح فعاليت |
نحوه ی محاسبه:
شاخصي براي طبقهبندي خطاها RPN= O(ميزان وقوع خطا)× S(شدت اثر خطا)× D(قابليت كشف خطا)
احتمال وقوع حالت خطا (قابليت كشف خطا: Detection) |
امتياز |
بسیار کم- خطا (یا علت خطا) ممکن است تا بعد از ترخیص بیمار نیز کشف نشود و یا کشف آن مستلزم آزمایش و پیمودن قدمهای اضافه و خارج از محدوده فرآیند مورد نظر است- از هر 10مورد صفر مورد کشف میشود. |
5 |
کم- خطا (یا علت خطا) بعد از بروز در صورت توجه و هوشیاری سایر ارائه دهندگان خدمت در قدم های بعدی فرایند ممکن است کشف گردد- از هر 10 مورد 2 موردکشف میشود. |
4 |
متوسط- خطا (یا علت خطا) حین بروز در صورت توجه وو هوشیاری ارائه دهنده مستقیم خدمت کشف میگردد. از هر 10 مورد 5 مورد کشف میشود. |
3 |
بالا- خطا (یا علت خطا) معمولاً حین بروز طبق روند کاری موجود توسط ارائه دهنده مستقیم خدمت کشف میگردد- از هر 10 مورد 7 مورد کشف میگردد. |
2 |
از بروز خطا (یا علت خطا) توسط یک دستورالعمل کاری مدون یا دستگاه، پیشگیری بعمل میآید. از هر 10 مورد 9 مورد کشف میشود. |
1 |
شرح جراحت و آسيب (شدت اثر: Severity) |
امتياز |
مرگ یا از دست دادن یکی از کارکردهای اصلی بدن |
5 |
کاهش دائمی یکی از کارکردهای بدن |
4 |
جراحت و آسیب موقتی که زمان اقامت بیمار در بیمارستان را افزایش میدهد یا مراقبت بیشتری را ایجاب میکند |
3 |
جراحت و آسیب موقتی که نیاز به مداخلات و اقدامات درمانی دارد |
2 |
بدون آسیب و صدمه به بیمار، تنها نیاز به پایش بیمار |
1 |
احتمال وقوع حالت خطا (وقوع خطا: Occurrence) |
امتياز |
خیلی بالا- خطایی که بطور معمول رخ میدهد |
5 |
بالا- خطای تکرار شونده- از هر 100مورد یک بار این خطا رخ میدهد |
4 |
متوسط- خطایی که هر چند وقت یک بار رخ میدهد - از هر 200 مورد یک بار این خطا رخ میدهد |
3 |
کم- خطایی که نسبتاً کم رخ میدهد- از هر 1000مورد یک بار این خطا رخ میدهد |
2 |
بسیار کم – وقوع خطا غیرمحتمل است- از هر 000/10مورد یک بار این خطا رخ میدهد |
1 |