پنج شنبه, 06 ارديبهشت 1403

روشي جهت ارزيابي ريسك خطر

 

روشي جهت ارزيابي ريسك خطر                                        Failure mode & effects analysis (FMEA)

پايه و اساس FMEA:

  • چه خطايي ممكن است رخ دهد؟
  • احتمال وقوع اين خطا و آثار و پيامدهاي آن كدام است؟
  • احتمال شناسايي و كشف اين خطا پيش از وقوع چقدر است؟

اقدامات پیشنهادی

قابلیت شناسایی خطا

میزان وقوع خطا

شدت خطا

کنترل­های جاری

علل بروز خطا

حالت بالقوه خطا

شرح فعاليت

نحوه ی محاسبه:

شاخصي براي طبقه‌بندي خطاها RPN= O(ميزان وقوع خطا)× S(شدت اثر خطا)× D(قابليت كشف خطا)

احتمال وقوع حالت خطا (قابليت كشف خطا: Detection)

امتياز

بسیار کم- خطا (یا علت خطا) ممکن است تا بعد از ترخیص بیمار نیز کشف نشود و یا کشف آن مستلزم آزمایش و پیمودن قدمهای اضافه و خارج از محدوده فرآیند مورد نظر است- از هر 10مورد صفر مورد کشف می­شود.

5

کم- خطا (یا علت خطا) بعد از بروز در صورت توجه و هوشیاری سایر ارائه دهندگان خدمت در قدم های بعدی فرایند ممکن است کشف گردد- از هر 10 مورد 2 موردکشف می­شود.

4

متوسط- خطا (یا علت خطا) حین بروز در صورت توجه وو هوشیاری ارائه دهنده مستقیم خدمت  کشف می­گردد. از هر 10 مورد 5 مورد کشف می­شود.

3

بالا- خطا (یا علت خطا) معمولاً حین بروز طبق روند کاری موجود توسط ارائه دهنده مستقیم خدمت کشف می­گردد-  از هر 10 مورد 7 مورد کشف می­گردد.

2

از بروز خطا (یا علت خطا) توسط یک دستورالعمل کاری مدون یا دستگاه، پیشگیری بعمل می­آید. از هر 10 مورد 9 مورد کشف می­شود.

1

 

شرح جراحت و آسيب (شدت اثر: Severity)

امتياز

مرگ یا از دست دادن یکی از کارکردهای اصلی بدن

5

کاهش دائمی یکی از کارکردهای بدن

4

جراحت و آسیب موقتی که زمان اقامت بیمار در بیمارستان را افزایش می­دهد یا مراقبت بیشتری را ایجاب می­کند

3

جراحت و آسیب موقتی که نیاز به مداخلات و اقدامات درمانی دارد

2

بدون آسیب و صدمه به بیمار، تنها نیاز به پایش بیمار

1

 

احتمال وقوع حالت خطا (وقوع خطا: Occurrence)

امتياز

خیلی بالا- خطایی که بطور معمول رخ می­دهد

5

بالا- خطای تکرار شونده- از هر 100مورد یک بار این خطا رخ می­دهد

4

متوسط- خطایی که هر چند وقت یک بار رخ می­دهد - از هر 200 مورد یک بار این خطا رخ می­دهد

3

کم- خطایی که نسبتاً کم رخ می­دهد- از هر 1000مورد یک بار این خطا رخ می­دهد

2

بسیار کم – وقوع خطا غیرمحتمل است- از هر 000/10مورد یک بار این خطا رخ می­دهد

1